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机动车驾驶人身体情况申报表
[ 来源:支队车管所  作者:支队车管所  阅读:7162次  时间:2015-12-31 ]
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机动车驾驶人身体情况申报表
申 请 人 信 息 姓 名   性别   出生日期   国 籍   照片
身份证件名称   号码                                    
身份证件名称   号码                                  
身份证件记载住址   电子邮箱      
邮寄地址   移动电话  
档案编号   准驾车型代号   联系电话  
申 告 内 容 申报内容
一、本人身体条件符合中华人民共和国机动车驾驶证申请条件;
二、本人不具有器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆、影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病,及三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年,或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除的情况;
三、本人的身体条件如果发生不符合机动车驾驶许可条件的情形,本人将在30日内向公安机关申请降低准驾车型或注销机动车驾驶证;
四、上述申告为本人真实情况和真实意思表示,如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。
申告人:

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